醫(yī)保統(tǒng)籌額度年底將清零？

??近日，“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月15日就不報(bào)銷了”等幾則關(guān)于醫(yī)保的謠言在網(wǎng)上傳播。對此，江西省醫(yī)療保障局、內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局發(fā)布辟謠聲明。

??江西

??12月17日，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布辟謠聲明：

??近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實(shí)，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言。據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng)，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，錯(cuò)誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開具處方套取門診統(tǒng)籌基金，給門診統(tǒng)籌政策實(shí)施和醫(yī)保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫(yī)療保障部門已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問題，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。

??根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，明確職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，即在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。今年7月，江西省對該政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；對需要通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開處方并在定點(diǎn)零售藥店購藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對患者進(jìn)行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴(yán)禁先售藥后補(bǔ)方套取門診統(tǒng)籌基金的行為。目前，該政策仍在執(zhí)行中，未作調(diào)整。

??醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，嚴(yán)禁收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證，嚴(yán)禁引導(dǎo)、誘使參保人集中刷卡購藥，嚴(yán)禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。凡通過數(shù)據(jù)分析、群眾舉報(bào)、現(xiàn)場檢查等發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不合理增長，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將先行暫停其醫(yī)保服務(wù)，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并立即與公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查，一經(jīng)查實(shí)將嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。

??門診統(tǒng)籌報(bào)銷應(yīng)符合門診統(tǒng)籌政策，且個(gè)人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據(jù)實(shí)際情況理性就醫(yī)購藥，不得利用醫(yī)療保障憑證購買生活用品、保健品，不得將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品，不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證，不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實(shí)物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經(jīng)查實(shí)將追回違法所得，情節(jié)嚴(yán)重的將移交司法機(jī)關(guān)處理。

??內(nèi)蒙古錫林郭勒

??“今年的醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月15日就不報(bào)銷了，趕緊去買藥吧！”

??“明年沒有門診統(tǒng)籌這個(gè)政策了！”

??“我們門診有5000元的醫(yī)保統(tǒng)籌額度，再不花，12月底就要清零啦！”

??“藥店門診統(tǒng)籌，不要處方啥藥都能報(bào)銷。要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了。”

??近日，幾則關(guān)于醫(yī)保的謠言甚囂塵上。對此，內(nèi)蒙古錫盟醫(yī)療保障局給出明確回應(yīng)：“待遇截止”“政策取消”純屬謠言，“不用白不用，年底清零”是對醫(yī)保政策的誤解誤讀！

??2022年10月1日起，錫盟啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，制度規(guī)定：“門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算”。2024年，參保職工的門診費(fèi)用重新累計(jì)，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。因此，并不存在報(bào)銷額度“清零”“浪費(fèi)”“用不完還有錢退”這一說法，更不存在“待遇截止”“政策取消”。

??職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋錫盟參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員，即在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員都可以享受錫盟職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，在職職工三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%，退休職工支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額在職職工為5000元，退休人員為6000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。參保職工除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用，將納入統(tǒng)籌基金支付范圍。定點(diǎn)零售藥店職工門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，執(zhí)行與錫盟統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策，在職職工支付比例80%，退休人員支付比例85%。

??在此呼吁廣大參保職工，及時(shí)關(guān)注錫林郭勒盟醫(yī)療保障局官方微信公眾號，第一時(shí)間知曉醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)威信息。提高自己的信息識(shí)別能力，不被未經(jīng)證實(shí)的消息所迷惑，做到不信謠、不傳謠、不造謠！醫(yī)保政策的連續(xù)性旨在確保廣大參保群眾的合法權(quán)益得到有效保障，希望廣大群眾共同維護(hù)良好的醫(yī)保環(huán)境，理性面對線上線下傳播信息，避免因謠言而影響了正常的醫(yī)保服務(wù)。

??再次提醒廣大參保職工，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)利好政策，但參保職工也不必抱著“不用白不用”的想法，盲目消費(fèi)。門診統(tǒng)籌報(bào)銷需滿足門診統(tǒng)籌政策，且個(gè)人需自付一定比例，請根據(jù)實(shí)際情況，理性使用。醫(yī)保基金是全體參保人共同使用的“看病錢”“救命錢”，千萬不要為了“薅羊毛”，違規(guī)使用醫(yī)保基金！