江蘇連云港：一張“智能網(wǎng)”兜住職工“救命錢”

【連網(wǎng)】（記者 楊銳冰 陳兵 通訊員 段靜文 沈德嬙）“以前，我們職工受傷住院需要自己全額墊付醫(yī)療費，再拿資料去社保窗口辦理報銷手續(xù)。現(xiàn)在住院就能聯(lián)網(wǎng)結算費用，不僅方便，經(jīng)濟壓力也小了。”近日，因工傷住院的李師傅感慨。為打通為民服務“最后一公里”，連云港市人社部門在全國率先開發(fā)運行工傷保險醫(yī)療費智辦系統(tǒng)，目前有20家協(xié)議醫(yī)療機構全面實現(xiàn)費用聯(lián)網(wǎng)結算，讓一張“智能網(wǎng)”兜住職工“救命錢”。

據(jù)統(tǒng)計，連云港市工傷保險參保71.4萬人，其中工程項目參保13.3萬人。隨著工傷保險覆蓋人群不斷增多，傳統(tǒng)的手工報銷模式不僅業(yè)務繁瑣工作量大，還存在審核不精準、報銷周期長、參保人滿意度低、基金監(jiān)管不到位等問題。連云港市人社部門聚焦工傷醫(yī)療費報銷痛點、難點、堵點，2022年創(chuàng)新構建智能化工傷保險經(jīng)辦服務體系，并于2023年3月正式運行。

該系統(tǒng)通過基礎數(shù)據(jù)大整合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源多層級、跨部門共享，打通了工傷認定和待遇支付環(huán)節(jié)的隔斷，實現(xiàn)了全流程一體化快速辦理，助推工傷保險經(jīng)辦服務由“分散獨立”變?yōu)?ldquo;一體串聯(lián)”，工傷認定由“出院后置”變?yōu)?ldquo;住院前置”。

“智辦系統(tǒng)直接接入省財政電子票據(jù)查驗平臺，通過高清掃描紙質票據(jù)上傳，線上同步查驗真?zhèn)巍Ｍ瑫r智能匹配用藥明細、校驗歷史受理記錄，最終生成報銷數(shù)據(jù)。”連云港市人社部門社保部門工作人員介紹，系統(tǒng)還實現(xiàn)了數(shù)據(jù)匯總集成、跟蹤分析，為工傷經(jīng)辦決策分析提供支撐。

智辦系統(tǒng)運行1年來，審核精準度以及效率、速度均大幅提升。在去年累計受理的8783張票據(jù)中，重復或身份不符等異常票據(jù)701張，占審核票據(jù)總數(shù)的8%，涉及金額281.49萬元，占受理金額總數(shù)的9.9%。

此外，95%受理票據(jù)可通過系統(tǒng)實現(xiàn)智能審核，待遇申領期限從原來的30至60個工作日普遍縮短至6至15個工作日，手工報銷積壓的受理材料全部清零，12345熱線有關工傷待遇申領期限的業(yè)務實現(xiàn)零投訴。連云港市還出臺了《工傷保險協(xié)議機構管理暫行辦法》，建立協(xié)議機構擇優(yōu)選用、能進能出的動態(tài)管理機制。

“這是社保經(jīng)辦數(shù)字化轉型的成功嘗試，推動新質生產(chǎn)力全‘數(shù)’前進。”連云港市人社局相關負責人表示，工傷職工憑社保卡在參保地任何一家協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，均可即時結算門診及住院費用，改變了資金墊付和事后報銷醫(yī)療費的傳統(tǒng)模式，真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

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